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上海手術室火災原因基本查明 責任人得到處理

時間:2011-09-03 09:21  來源:新華社

  8月24日晚上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院外科大樓3樓手術室火災事故發生后,引起各方高度關注。記者2日晚從上海市衛生局獲悉,經公安、消防、衛生部門認真查核,事故原因已基本查明,相關責任人已得到處理。

  上海市衛生局介紹,根據現場監控錄像和多方調查,8月24日19時30分許,死者朱某因車禍被送入外科大樓3樓1號手術室接受全麻下肢截除手術。手術室內共六名醫護人員,包括兩名手術醫生、兩名麻醉醫生、兩名護士。手術后期,一名麻醉醫生、一名護士離開手術室進行患者手術情況錄入。21時45分許,另一名護士發現隔壁2號手術室空氣凈化器起火,即取滅火器撲救,無果,趕到2樓用座機報告醫院總機室。同時火勢蔓延至1號手術室,另一名麻醉醫生離開1號手術室呼救并告知同事用手機報警,因煙霧很大無法返回手術室。兩名手術醫生繼續縫合傷口,后因照明斷電,煙霧濃重,在查明呼吸機工作正常(一般呼吸機停電后可自主工作半小時左右)而手術床在停電狀態下無法搬動的情況下,只得撤離現場尋求救援。經醫學專家論證,此時如緊急搬離病人,去除呼吸機,采用簡易呼吸器,即“捏皮球”方式輔助病人呼吸,手術室大量有毒氣體勢必進入病人體內,會導致嚴重后果。

  上海市應急聯動中心21時56分接警后,迅速調派13輛消防車趕赴現場處置,首批消防力量5分種內趕到現場。根據醫院保安和醫務人員提供的信息,消防隊員進入3樓1號手術室發現被困患者,其呼吸軟管已脫落(事后發現其斷口呈熔融狀),將其抬至3樓樓梯口,經院方現場搶救無效死亡。在救援行動中,消防隊員與醫務人員將2樓30余名孕產婦、新生兒及陪護人員等成功疏散。經奮力撲救,大火于25分鐘后被撲滅。

  經消防部門認定,起火原因為外科大樓3樓2號手術室內北墻上方通電工作中的掛壁式空氣凈化器故障所致。經法醫尸檢,患者死因系一氧化碳中毒死亡。

  火災發生后,公安、消防和衛生部門立即成立火災事故調查小組。經調查認為,火災根源在于醫院在消防安全管理中存在薄弱環節,手術室等特殊區域應急預案缺失,由此造成醫務人員應急反應能力不足。為此,已免去醫院分管消防安全的副院長陳愛東的職務,給予醫院院長方勇行政警告處分。

  為舉一反三,消除火災隱患,杜絕類似事故再次發生,上海市醫療衛生系統正開展安全大檢查,重點檢查醫院手術室、重癥監護病房、急診搶救室等特殊區域、重要部位和空氣凈化器等設施、設備,并開展針對性的消防模擬演練,提升火災應急能力。(記者 仇逸) 

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