日前，《包茂高速陜西延安“8?26”特別重大道路交通事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)國(guó)務(wù)院批復(fù)結(jié)案，現(xiàn)予發(fā)布。

　　2013年4月11日

　　包茂高速陜西延安“8.26”特別重大道路交通事故調(diào)查報(bào)告

　　2012年8月26日2時(shí)31分許，包茂高速公路陜西省延安市境內(nèi)發(fā)生一起特別重大道路交通事故，造成36人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3160.6萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，馬凱、孟建柱等領(lǐng)導(dǎo)同志先后作出重要批示，要求全力搶救傷員，迅速查明事故原因，認(rèn)真做好善后工作，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。

　　按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2012年8月29日，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立了由國(guó)家安全監(jiān)管總局牽頭，監(jiān)察部、公安部、交通運(yùn)輸部、工業(yè)和信息化部、全國(guó)總工會(huì)、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府、河南省人民政府、陜西省人民政府組成的國(guó)務(wù)院包茂高速陜西延安“8·26”特別重大道路交通事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組聘請(qǐng)了有關(guān)專(zhuān)家，并邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　　(一)事故車(chē)輛駕駛?cè)饲闆r。

　　陳強(qiáng)，臥鋪大客車(chē)駕駛?cè)?已在事故中死亡)，男，41歲，內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市人。2002年12月30日在內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市交警支隊(duì)車(chē)輛管理所初次領(lǐng)取機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證，2008年10月29日增駕取得大型客車(chē)準(zhǔn)駕資格，準(zhǔn)駕車(chē)型代號(hào)為A1，持有道路旅客運(yùn)輸從業(yè)資格證書(shū)。

　　高金良，臥鋪大客車(chē)駕駛?cè)?已在事故中死亡)，男，49歲，內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布盟人。1993年6月15日在內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布盟交警支隊(duì)車(chē)輛管理所初次領(lǐng)取機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證，2003年10月15日增駕取得大型客車(chē)準(zhǔn)駕資格，準(zhǔn)駕車(chē)型代號(hào)為A1、A2，持有道路旅客運(yùn)輸從業(yè)資格證書(shū)。

　　閃文全，重型半掛貨車(chē)駕駛?cè)思嫜哼\(yùn)員，男，42歲，河南省焦作市人。1981年10月5日在部隊(duì)初次領(lǐng)取機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證，1985年5月4日換為地方駕駛證，準(zhǔn)駕車(chē)型代號(hào)為A2，于2011年6月1日、6月7日在河南省焦作市交通運(yùn)輸局分別取得危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸押運(yùn)員從業(yè)資格證和危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證。

　　張軍，重型半掛貨車(chē)駕駛?cè)思嫜哼\(yùn)員，男，43歲，河南省焦作市人。1990年8月20日在河南省焦作市交警支隊(duì)車(chē)輛管理所初次領(lǐng)取駕駛證，準(zhǔn)駕車(chē)型代號(hào)為A2、D，于2011年5月26日、7月15日在河南省焦作市交通運(yùn)輸局分別取得危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸押運(yùn)員從業(yè)資格證和危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證。

　　經(jīng)調(diào)查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)上述駕駛?cè)司坪篑{駛、吸毒后駕駛的跡象。其中：陳強(qiáng)、高金良、閃文全的駕駛資格和從業(yè)資格證件齊全有效；張軍的從業(yè)資格證件齊全，但張軍因連續(xù)兩年以上未提交《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)松眢w條件證明》，駕駛證處于注銷(xiāo)可恢復(fù)狀態(tài)，不具備機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛資格。至事故發(fā)生時(shí)，陳強(qiáng)連續(xù)駕駛時(shí)間達(dá)4小時(shí)22分，屬疲勞駕駛。

　　(二)事故車(chē)輛情況。

　　臥鋪大客車(chē)號(hào)牌為蒙AK1475，廠(chǎng)牌型號(hào)為宇通牌ZK6127HW型，核載39人，發(fā)生事故時(shí)實(shí)載39人。2010年3月12日在內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市交警支隊(duì)車(chē)輛管理所辦理注冊(cè)登記，機(jī)動(dòng)車(chē)所有人為內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市呼運(yùn)(集團(tuán))有限責(zé)任公司，車(chē)輛使用性質(zhì)為公路客運(yùn)，檢驗(yàn)有效期至2013年3月31日。2011年6月1日在內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市道路運(yùn)輸管理局辦理道路運(yùn)輸證，經(jīng)營(yíng)范圍為省際班車(chē)客運(yùn)，班車(chē)類(lèi)別為直達(dá)，無(wú)停靠站點(diǎn)，途經(jīng)路線(xiàn)為京藏高速呼市至包頭段、包茂高速包頭至西安段。事故發(fā)生前，車(chē)輛的行駛速度為77.2公里/小時(shí)。

　　重型半掛貨車(chē)由重型半掛牽引車(chē)和罐式半掛車(chē)組成。其中：重型半掛牽引車(chē)號(hào)牌為豫HD6962，廠(chǎng)牌型號(hào)為解放牌CA4258P2K2T1EA81，準(zhǔn)牽引總質(zhì)量40噸；罐式半掛車(chē)號(hào)牌為豫H213A，廠(chǎng)牌型號(hào)為中集牌ZJV9403GHYDY。核定整備質(zhì)量6.5噸，實(shí)際整備質(zhì)量9.9噸，超出核定整備質(zhì)量3.4噸；核定載貨33.5噸，實(shí)際裝載35.22噸甲醇，超載1.72噸。半掛牽引車(chē)、罐式半掛車(chē)于2011年4月7日在河南省焦作市交警支隊(duì)車(chē)輛管理所辦理注冊(cè)登記，機(jī)動(dòng)車(chē)所有人為河南省焦作市孟州市汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司，車(chē)輛使用性質(zhì)為危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車(chē)，檢驗(yàn)有效期至2013年4月6日。2011年4月8日在焦作市道路運(yùn)輸管理局辦理道路運(yùn)輸證，經(jīng)營(yíng)范圍為危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸(3類(lèi))。事故發(fā)生前，車(chē)輛的行駛速度為21.0公里/小時(shí)。

　　經(jīng)調(diào)查，事故車(chē)輛的行駛證、運(yùn)營(yíng)資質(zhì)、保險(xiǎn)等齊全且均在有效期內(nèi)，車(chē)輛制動(dòng)性能無(wú)異常。其中：臥鋪大客車(chē)運(yùn)營(yíng)線(xiàn)路符合規(guī)定；臥鋪大客車(chē)和重型半掛牽引車(chē)符合出廠(chǎng)時(shí)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求，但罐式半掛車(chē)出廠(chǎng)時(shí)實(shí)際整備質(zhì)量與《公告》相關(guān)參數(shù)信息不一致。

　　(三)事故道路情況。

　　事故發(fā)生路段位于包茂高速公路陜西省延安市境內(nèi)484公里95米處，南北走向，雙向四車(chē)道，設(shè)計(jì)時(shí)速80公里/小時(shí)。事故發(fā)生地點(diǎn)位于包頭(北)至西安(南)方向一側(cè)，兩條行車(chē)道寬均為3.75米，縱斷面坡度為0.35%，平面上位于兩個(gè)不設(shè)超高的反向圓曲線(xiàn)間直線(xiàn)連接處，前后圓曲線(xiàn)半徑分別為2600米和2500米，視線(xiàn)良好。

　　事故發(fā)生路段右側(cè)為安塞服務(wù)區(qū)，高速公路主路與服務(wù)區(qū)出口、入口連接形成的三角區(qū)均施劃了車(chē)行道分界線(xiàn)、邊緣線(xiàn)和導(dǎo)流線(xiàn)。服務(wù)區(qū)下行(南側(cè))駛?cè)敫咚俟�路主路的加速�?chē)道寬5.25米、長(zhǎng)219.38米，高速公路路側(cè)提前設(shè)置了車(chē)輛合流指示標(biāo)志。服務(wù)區(qū)上行(北側(cè))高速公路481公里600米、482公里600米和483公里300米處，分別設(shè)置了服務(wù)區(qū)2公里、服務(wù)區(qū)1公里和服務(wù)區(qū)出口三級(jí)指示標(biāo)志。

　　經(jīng)核查，事故路段的技術(shù)指標(biāo)、交通安全設(shè)施的設(shè)置情況均符合國(guó)家和行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。事故發(fā)生時(shí)天氣晴間多云，能見(jiàn)度較好。

　　(四)事故相關(guān)單位情況。

　　內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市呼運(yùn)(集團(tuán))有限責(zé)任公司創(chuàng)建于1950年，1997年和2001年進(jìn)行了兩次企業(yè)改制，現(xiàn)為民營(yíng)股份制運(yùn)輸企業(yè)，具有從事道路旅客運(yùn)輸?shù)囊患?jí)運(yùn)營(yíng)資質(zhì)，共有車(chē)輛402輛。其中，蒙AK1475臥鋪大客車(chē)的日常管理由呼運(yùn)(集團(tuán))有限責(zé)任公司內(nèi)設(shè)的客運(yùn)三分公司負(fù)責(zé)，按照公司租賃線(xiàn)路、車(chē)主出資購(gòu)車(chē)的模式經(jīng)營(yíng)。

　　河南省焦作市孟州市汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司為國(guó)有股份制運(yùn)輸企業(yè)，隸屬于孟州市交通運(yùn)輸局。該公司具有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸(2類(lèi)1項(xiàng)、2類(lèi)2項(xiàng)、2類(lèi)3項(xiàng)、3類(lèi)、4類(lèi)3項(xiàng)、8類(lèi))運(yùn)營(yíng)資質(zhì)，現(xiàn)有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車(chē)輛394輛。其中，豫HD6962重型半掛貨車(chē)由該公司和個(gè)人共同出資購(gòu)買(mǎi)，雙方約定車(chē)輛登記在孟州市汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司名下，共同經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸業(yè)務(wù)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2012年8月25日16時(shí)55分，蒙AK1475臥鋪大客車(chē)從內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市長(zhǎng)途汽車(chē)站出發(fā)前往陜西省西安市，出站時(shí)車(chē)輛實(shí)載38人。19時(shí)，車(chē)輛在呼包高速土默特右旗薩拉齊出口匝道處搭乘一名乘客，車(chē)輛乘務(wù)員也在此處下車(chē)。22時(shí)50分，該車(chē)在包茂高速與榆神高速互通式立交橋處，搭載另外一名轉(zhuǎn)乘乘客，此時(shí)臥鋪大客車(chē)實(shí)載39人，期間車(chē)輛由陳強(qiáng)、高金良輪換駕駛。8月25日19時(shí)3分，豫HD6962重型半掛貨車(chē)在兗州礦業(yè)陜西榆林能化有限公司裝載35.22噸甲醇后，前往陜西省韓城市昌順化工廠(chǎng)，期間車(chē)輛由閃文全、張軍輪換駕駛。

　　8月26日2時(shí)15分，重型半掛貨車(chē)進(jìn)入安塞服務(wù)區(qū)停車(chē)休息并更換駕駛員。2時(shí)29分，閃文全駕駛重型半掛貨車(chē)從安塞服務(wù)區(qū)出發(fā)，違法越過(guò)出口匝道導(dǎo)流線(xiàn)駛?cè)氚�茂高速公路第二�?chē)道。此時(shí)，臥鋪大客車(chē)正沿包茂高速公路由北向南在第二車(chē)道行駛至安塞服務(wù)區(qū)路段。2時(shí)31分許，臥鋪大客車(chē)在未采取任何制動(dòng)措施的情況下，正面追尾碰撞重型半掛貨車(chē)。碰撞致使臥鋪大客車(chē)前部與重型半掛貨車(chē)罐體尾部鉸合，大客車(chē)右側(cè)縱梁撞擊罐體后部卸料管，造成卸料管豎向球閥外殼破碎，導(dǎo)致大量甲醇泄漏。碰撞也造成臥鋪大客車(chē)電氣線(xiàn)路絕緣破損發(fā)生短路，產(chǎn)生的火花使甲醇蒸氣和空氣形成的爆炸性混合氣體發(fā)生爆燃起火，大火迅速引燃重型半掛貨車(chē)后部和臥鋪大客車(chē)，并沿甲醇泄漏方向蔓延至附近高速公路路面和涵洞。事故共造成大客車(chē)內(nèi)36人死亡、3人受傷，大客車(chē)報(bào)廢，重型半掛貨車(chē)、高速公路路面和涵洞受損，直接經(jīng)濟(jì)損失3160.6萬(wàn)元。

　　(二)事故應(yīng)急處置情況。

　　事故發(fā)生后，陜西省延安市公安交警、消防官兵迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，延安市、安塞縣人民政府及其有關(guān)部門(mén)也迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織施救，衛(wèi)生部門(mén)調(diào)集專(zhuān)家及醫(yī)護(hù)人員全力救治傷員。接報(bào)后，陜西省人民政府立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，陜西省人民政府主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)安全監(jiān)管、公安、交通、衛(wèi)生等部門(mén)負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮應(yīng)急施救工作。隨后，國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)負(fù)責(zé)同志及交通運(yùn)輸部有關(guān)司局負(fù)責(zé)同志于當(dāng)日下午趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)協(xié)調(diào)地方政府做好前期處置和善后處理等工作。內(nèi)蒙古自治區(qū)、河南省人民政府接報(bào)后，立即組織安全監(jiān)管、公安、交通等部門(mén)和相關(guān)地市負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助做好事故善后賠付和調(diào)查工作。

　　8月26日17時(shí)45分，事故現(xiàn)場(chǎng)清理完畢，事發(fā)路段恢復(fù)通行。事故救援及善后處理工作平穩(wěn)有序。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　1.臥鋪大客車(chē)駕駛?cè)岁悘?qiáng)遇重型半掛貨車(chē)從匝道駛?cè)敫咚俟�路時(shí)，本應(yīng)能夠采取安全措施避免事故發(fā)生，但因疲勞駕駛而未采取安全措施，其違法行為在事故發(fā)生中起重要作用，是導(dǎo)致臥鋪大客車(chē)追尾碰撞重型半掛貨車(chē)的主要原因。

　　2.重型半掛貨車(chē)駕駛?cè)碎W文全從匝道違法駛?cè)敫咚俟�路，在高速公路上違法低速行駛，其違法行為也在事故發(fā)生中起一定作用，是導(dǎo)致臥鋪大客車(chē)追尾碰撞重型半掛貨車(chē)的次要原因。

　　(二)間接原因。

　　1.內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市呼運(yùn)(集團(tuán))有限責(zé)任公司客運(yùn)安全管理的主體責(zé)任落實(shí)不力。

　　呼運(yùn)(集團(tuán))有限責(zé)任公司未嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)蒙古呼運(yùn)(集團(tuán))有限責(zé)任公司駕駛員落地休息制度》，未認(rèn)真督促事故大客車(chē)在凌晨2點(diǎn)至5點(diǎn)期間停車(chē)休息；開(kāi)展道路運(yùn)輸車(chē)輛動(dòng)態(tài)監(jiān)控工作不到位，對(duì)事故大客車(chē)駕駛?cè)艘归g疲勞駕駛的問(wèn)題失察。

　　2.河南省焦作市孟州市汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸安全管理的主體責(zé)任落實(shí)不到位。

　　孟州市汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司安全管理制度不健全，安全管理措施不落實(shí)；未糾正事故重型半掛貨車(chē)駕駛?cè)藳](méi)有在公司內(nèi)部備案、沒(méi)有參加過(guò)安全教育培訓(xùn)等問(wèn)題；未認(rèn)真開(kāi)展危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸動(dòng)態(tài)監(jiān)控工作，對(duì)事故重型半掛貨車(chē)未按規(guī)定配備兩名合格駕駛?cè)撕统�量裝載危險(xiǎn)貨物等問(wèn)題失察。

　　3.內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市交通運(yùn)輸管理部門(mén)道路客運(yùn)安全的監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。

　　(1)呼和浩特市交通運(yùn)輸管理局組織開(kāi)展道路客運(yùn)市場(chǎng)管理和監(jiān)督檢查工作不力，對(duì)呼運(yùn)(集團(tuán))有限責(zé)任公司落實(shí)車(chē)輛動(dòng)態(tài)監(jiān)控工作的情況督促檢查不到位。

　　(2)呼和浩特市交通運(yùn)輸局組織開(kāi)展道路運(yùn)輸行業(yè)安全監(jiān)管工作不到位，對(duì)呼和浩特市交通運(yùn)輸管理局履行監(jiān)管職責(zé)的情況督促檢查不到位。

　　4.河南省焦作市交通運(yùn)輸管理部門(mén)危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸?shù)谋O(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。

　　(1)孟州市交通運(yùn)輸局及公路運(yùn)輸管理所組織開(kāi)展危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸管理和監(jiān)督檢查工作不力，未認(rèn)真督促孟州市汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司整改安全管理制度不健全和安全管理措施不落實(shí)等問(wèn)題。

　　(2)焦作市道路運(yùn)輸管理局指導(dǎo)孟州市道路運(yùn)輸管理部門(mén)開(kāi)展危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸管理工作不力，對(duì)孟州市汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司存在的安全隱患督促檢查不到位。

　　(3)焦作市交通運(yùn)輸局組織開(kāi)展危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸監(jiān)督檢查工作不到位，對(duì)焦作市道路運(yùn)輸管理局和孟州市交通運(yùn)輸局履行監(jiān)管職責(zé)的情況督促檢查不到位。

　　5.陜西省延安市、內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市、河南省焦作市孟州市公安交通管理部門(mén)道路交通安全的監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。

　　(1)陜西省延安市公安交通警察支隊(duì)對(duì)包茂高速安塞服務(wù)區(qū)出口加速車(chē)道的通行秩序疏導(dǎo)不到位，對(duì)車(chē)輛違法越過(guò)導(dǎo)流區(qū)進(jìn)入高速公路主線(xiàn)缺乏有效管控措施。

　　(2)內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市公安交通警察支隊(duì)開(kāi)展客運(yùn)車(chē)輛及駕駛?cè)私煌ò踩�教育工作存在薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)呼運(yùn)(集團(tuán))有限責(zé)任公司客運(yùn)車(chē)輛及駕駛?cè)说倪`法行為監(jiān)管不到位。

　　(3)河南省焦作市孟州市公安交通警察大隊(duì)開(kāi)展危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車(chē)輛及駕駛?cè)伺挪榻�檔、安全教育等工作存在薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)孟州市汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車(chē)輛及駕駛員的違法行為監(jiān)管不到位。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，包茂高速陜西延安“8·26”特別重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。